Se l'errore umano è un atto involontario per definizione, esistono, però, una serie di fattori che possono aumentare la probabilità che esso venga commesso.
Di seguito analizzeremo i fattori più critici che possono portare ad incrementare il livello di probabilità che venga commesso un errore che in taluni casi può portare a gravi situazioni.
Il primo dei fattori che, in un'azienda, può accrescere la probabilità d'errore è il livello qualitativo delle informazioni rese disponibili per l'operatore, come ad esempio la carenza di informazioni in grado di “orientare e sostenere” una determinata decisione dell'operatore nella conduzione di una macchina o impianto.
Informazioni contraddittorie, ma che coesistono, potrebbero indurre a commettere un errore come, ad esempio, segnaletica di sicurezza provvisoria che coesiste con segnaletica di sicurezza permanente. L'errore potrebbe essere indotto anche da un’errata e ripetuta segnalazione di malfunzionamento da parte di un sensore con la conseguenza che la segnalazione sarà sempre ritenuta errata anche quando non lo è. Potrebbe verificarsi anche il caso in cui, ad esempio, un indicatore fornisca un’informazione che viene percepita dall'operatore come riferita a qualcosa d'altro.
Un altro classico fattore che aumenta la probabilità d'errore è la disposizione dei comandi. Questi, quando non corrispondono a ciò a cui siamo abituati come, ad esempio, la riduzione del flusso d'acqua girando un rubinetto verso destra, aumentano significativamente la probabilità di commettere un errore.
Un secondo fattore che può contribuire ad aumentare la probabilità di commettere un errore è il livello quali-quantitativo della comunicazione a causa di un'errata o mancata comunicazione (formazione e addestramento specifico) ovvero che gli addetti avevano comunicato tra di loro ma, o non si erano capiti a causa di un’errata interpretazione di un’informazione, o il ricevente sosteneva una carente ricezione dell'informazione che si voleva trasmettere o, addirittura, gli operatori non erano riusciti a comunicare affatto tra di loro.
Alcune aziende maggiormente strutturate utilizzano interventi di sensibilizzazione dei gruppi di lavoro riguardo queste tematiche comunicative fornendo loro una serie di strumenti operativi ad hoc per la loro realtà in funzione dello specifico contesto socio-ambientale vissuto dai propri addetti.
Va comunque ricordato che la comunicazione tra due persone sarà sempre più efficace tanto più ognuna di queste persone conosce il lavoro dell'altra e lo specifico processo produttivo in cui è coinvolta.
Forse è per questo motivo che gli errori di comunicazione avvengono molto spesso tra persone appartenenti a squadre o reparti diversi e non tra persone appartenenti allo stesso gruppo di lavoro. Ecco perché occorre spingere molto nell'organizzare ed attuare riunioni di coordinamento preliminari preparatorie all'esecuzione dei lavori soprattutto quando le attività da eseguire sono molteplici e coinvolgono più persone che magari abitualmente non collaborano tra loro, oppure l'ambiente in cui si deve operare potrebbe essere oggetto di variazioni che possono alterare il livello di tutela della salute e sicurezza sul lavoro o che l'attività da svolgere non è mai stata eseguita prima o avviene raramente.
Altro fattore importante da non trascurare è la condizione psico-fisica delle persone ovvero un evento a forte carica emotiva può influire negativamente sulla condizione psico-fisica delle persone come l'affaticamento che è in grado di incidere negativamente specialmente quando la durata del lavoro si è prolungata ben oltre la normalità, il lavoro a turni, soprattutto quello notturno, che porta di prassi ad una riduzione delle risorse che le persone possono mobilitare per l'esecuzione del lavoro.
Va ricordato che la sicurezza sul lavoro e le buone prassi ci dicono che se un intervento particolarmente complesso e non abituale deve essere eseguito durante il turno notturno, è necessario mobilitare maggiori risorse per la sua esecuzione ed evitare, così, che ciò concorra al verificarsi di incidenti ed infortuni.
Nell’articolo che si può leggere sul sito di www.puntosicuro.it, un ennesimo fattore di rischio che può incrementare la probabilità di commettere un errore, è definito l’errore per ancoraggio ovvero si ha la tendenza ad affidarsi anche in maniera eccessiva alla prima informazione che ci viene offerta, e su di essa, far girare tutta la restante operatività, ovvero da questo punto di riferimento il successivo giudizio viene preso per differenza da quest’ultimo.
Una delle conseguenze è quella di sottostimare le informazioni che dovrebbero metterci sull'avviso del fatto che abbiamo preso una direzione sbagliata.
L'errore per "ancoraggio" può non essere soltanto individuale ma riguardare tutto il gruppo di lavoro/squadra. A questo punto, solo un soggetto esterno, non coinvolto nell'evento, potrà analizzare ciò che è avvenuto ma dovrà avere accesso a tutte le informazioni disponibili in modo da poter risalire alle cause prime che hanno concorso a generare l'errore.
Si è notato che la probabilità di errore aumenta in maniera esponenziale quando, nei gruppi di lavoro, si riscontra conflittualità con il management, sanzioni disciplinari percepite come ingiuste, messaggi del management non accettati, demotivazione diffusa tra i componenti del gruppo di lavoro.
Proprio la demotivazione agisce in maniera altamente negativa sulla percezione, ovvero, il personale demotivato tende a, ridurre le capacità percettive in generale e, in particolare, riguardo i segnali di disfunzione organizzativa a bassa intensità, prendere in considerazione un numero minore di fattori ai fini dell'elaborazione delle informazioni e delle conseguenti azioni da attuare, a ridurre le capacità percettive riguardo l'errore di un collega.
Le condizioni del gruppo di lavoro possono essere influenzate anche da improvvisi cambiamenti della composizione del gruppo come, ad esempio, da un turnover spinto. In questi casi, sempre le buone pratiche ci suggeriscono di prevedere un tempo minimo per ricreare l'affiatamento.
Non solo le condizioni del gruppo di lavoro possono incrementare la probabilità di errore ma anche le caratteristiche organizzative possono influire significativamente sulla probabilità di errore.
Basti pensare alla pressione sulla produzione esercitata direttamente (azienda) e indirettamente (clienti) che avvicinano l'organizzazione al limite del suo funzionamento, alle contraddizioni tra sicurezza e produttività quasi sempre risolte a favore della produttività, alla tendenza, nell'organizzazione, a vedere la segnalazione di un potenziale rischio da parte di uno o più lavoratori come un ostacolo al raggiungimento degli obiettivi produttivi fissati, alla svalutazione della segnalazione di un potenziale rischio, alla valorizzazione dell'approccio del "non avere rotture di balle (cit. www.puntosicuro.it) con la conseguenza che il personale e anche gli appaltatori tendono a non segnalare le anomalie riscontrate e ricercare una soluzione "fai da te" spesso inefficace, a trascurare le segnalazioni, comunque pervenute, in quanto giudicate provenienti dai soliti "rompiballe", alla destabilizzazione dei gruppi di lavoro conseguenti ai continui cambiamenti organizzativi e a direttive contraddittorie, al distacco tra le campagne di comunicazione del management e gli operatori sul campo in quanto esse risultano avulse dalla realtà operativa e di difficile comprensione.
Per prevenire tutto ciò è necessario costruire una "cultura della sicurezza" fondata su solide basi, e non solamente su controlli e sanzioni che porterebbero inevitabilmente a non analizzare il perché è successo e a discriminare il lavoratore che si troverebbe in difficoltà per il resto della sua attività lavorativa in quel contesto. L’azienda deve necessariamente stabilire una “politica della sicurezza” che prenda gli errori, li valuti, li analizzi nella loro natura; quando gli errori sono ripetuti e della stessa natura, è fondamentale verificare se questi sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione, se gli errori della stessa natura sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione, allora si è di fronte ad errori latenti tecnici e/o organizzativi.
Se gli errori ripetuti non sono compiuti da più lavoratori che svolgono la stessa mansione allora si è difronte ad un problema individuale che va affrontato in modo interdisciplinare al fine di verificare se, ad esempio, si tratta di un problema di competenze e/o sanitario.
Con questo tipo di politica concretamente messa in atto il personale accetterà di buon grado quando, di fronte ad errori ripetuti dalla stessa persona nella stessa mansione e senza che vi siano carenze formative o problemi sanitari o altro, l'organizzazione parlerà di negligenza per un operatore che commette gli errori ed agirà di conseguenza.
Fonte: www.puntosicuro.it
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